Zoom sur les ALD 30

ALD | Affection de Longue Durée

SPONDYL ACTION_logo_400Il s’agit d’affections dont la gravité et/ou le caractère chronique nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, et pour lesquelles le ticket modérateur est supprimé.

Il s'agit de la liste, établie par décret, des affections comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse.

La liste et les critères médicaux utilisés pour l’admission et le renouvellement de ces ALD ont été actualisés par le décret n° 2011-77 du 19 janvier 2011 (Journal officiel du 21 janvier 2011) qui précise également la durée d’exonération pour chacune de ces pathologies. Ces dispositions sont applicables à tous les patients entrant en ALD ou concernés par un renouvellement à compter du 22 janvier 2011.

À noter que le décret n° 2011-726 du 24 juin 2011 (JO du 26 juin 2011) a retiré l’hypertension artérielle sévère (ALD 12) de la liste des ALD 30 à compter du 27 juin 2011.

La liste actualisée est la suivante :

  • Accident vasculaire cérébral invalidant
  • Affections psychiatriques de longue durée
  • Artériopathies chroniques avec manifestations ischémiques
  • Bilharziose compliquée
  • Déficit immunitaire primitif grave nécessitant un traitement prolongé, infection par le virus de l’immuno-déficience humaine (VIH)
  • Diabète de type 1 et diabète de type 2
  • Formes graves des affections neurologiques et musculaires (dont myopathie), épilepsie grave
  • Hémoglobinopathies, hémolyses, chroniques constitutionnelles et acquises sévères
  • Hémophilies et affections constitutionnelles de l’hémostase graves
  • Insuffisance cardiaque grave, troubles du rythme graves, cardiopathies valvulaires graves, cardiopathies congénitales graves
  • Insuffisance respiratoire chronique grave
  • Insuffisances médullaires et autres cytopénies chroniques
  • Maladie coronaire
  • Maladie d’Alzheimer et autres démences
  • Maladie de Parkinson
  • Maladies chroniques actives du foie et cirrhoses
  • Maladies métaboliques héréditaires nécessitant un traitement prolongé spécialisé
  • Mucoviscidose
  • Néphropathie chronique grave et syndrome néphrotique primitif
  • Paraplégie
  • Polyarthrite rhumatoïde évolutive
  • Rectocolite hémorragique et maladie de Crohn évolutives
  • Sclérose en plaques
  • Scoliose idiopathique structurale évolutive (dont l’angle est égal ou supérieur à 25 degrés) jusqu’à maturation rachidienne
  • Spondylarthrite grave
  • Suites de transplantation d’organe
  • Tuberculose active, lèpre
  • Tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique
  • Vascularites, lupus érythémateux systémique, sclérodermie systémique

Source : article D. 322-1 du code de la sécurité sociale, modifié par les décrets n° 2004-1049 du 4 octobre 2004 publié au JO du 5 octobre 2004 et n° 2011-77 du 19 janvier 2011 publié au JO du 21 janvier 2011 (disponible ci-dessous en téléchargement).

Au 1er janvier 2017, le tiers payant devient un droit pour les patients en ALD.

Vous devez donc proposer systématiquement le tiers payant à ces patients, pour tous les soins en rapport avec la ou les ALD pour lesquels ils bénéficient d’une exonération du ticket modérateur au titre d’un protocole de soins, dès lors qu’ils vous présentent leur carte Vitale.

En pratique, seuls les patients bénéficiant d’une exonération du ticket modérateur par leur régime d’assurance maladie obligatoire au titre d’une ALD sont concernés. Le suivi post-ALD n’entre pas dans le périmètre de cette mesure.

ALD 30 - Critères médicaux - Juillet 2016

Critères médicaux concernant l’admission ou la prolongation d’une affection de longue durée exonérante du ticket modérateur | téléchargez le document :ALD 30 - Critères médicaux - Juillet 2016